Naam*

E-mailadres*

Geboortedatum*

Geslacht*
manvrouwanders

Adres*

Postcode

Woonplaats*

Telefoonnummer*

IBAN*

Lessen*
Lessend lidZomerlessen (april-sept)Winterlessen (okt – maart)Geen lessen

Basiscontributie jaarlijks, betaling lessend lidmaatschap per*
JaarHalf jaarKwartaal

Voorheen lid van

Persoons-/combinatie nummer (indien bekend)

Datum van inschrijving*

Bijzonderheden

Met het invullen van dit formulier word ik lid én machtig ik PSV de Kuunderruters de contributie, tot wederopzegging, automatisch af te schrijven van het opgegeven Iban nummer